Permanent Resident Application Questionnaire (IMS Original)

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このメールアドレスに回答内容が送信されます。/ This email will receive a copy of the questionnaire responses.

個人情報

Personal Information

氏名 / Full name *

国籍 / Nationality

日本での居住都市 / City of residence in Japan

日本到着日 / When did you arrive in Japan as a resident?

在留資格 / Current Status of Residence (visa type)

在留期間 / Period of Stay (*1 year, 3 years, 5 years, etc.)

在留カード（在留資格）の有効期限 / Residence Card Expiration Date

家族情報

Dependents

結婚日 / Date of Marriage

配偶者は日本国籍ですか？ / Is your spouse a Japanese national?

はい / Yes

いいえ / No

日本国内の扶養家族の人数 / Number of Dependents in Japan

日本国外の扶養家族の人数 / Number of Dependents Outside Japan

勤務先情報

Employment

現在の勤務先名称 / Current Employer Name

勤務期間 / Period of Working for Current Employer

日本での転職回数 / Number of Job Changes in Japan

※離職・転職の際、14日以内に出入国在留管理局に届出を行いましたか？
*Did you report to Immigration within 14 days each time you left a job and joined a new one?

はい / Yes

いいえ / No

転職した回数分の離職日及び入社日、会社名等詳細を記入してください。
Please provide detailed information for each job change, including the date of resignation from the old company, date of joining the new company, company name, and other relevant details.

直近５年分の年収額（日本国内のみ）

Annual income for the past five years (*Salary earned within Japan only; please use the salary amount as stated on the taxation certificate / 課税証明書に記載される給与収入額)

年 / Year

年収額 / Annual Income

年 / Year

年収額 / Annual Income

年 / Year

年収額 / Annual Income

年 / Year

年収額 / Annual Income

年 / Year

年収額 / Annual Income

住民税

Residential Taxes

過去5年間に、納付の遅れや未納がありますか？
In the past 5 years, do you have any missing or late payments?

はい / Yes

いいえ / No

Other Information

犯歴、交通違反歴の有無
Criminal History, Traffic Violation History (speeding tickets, etc.)

はい / Yes

いいえ / No

日本に資産がありますか？（不動産など）
Do you have assets in Japan (real estate, etc.)?

はい / Yes

いいえ / No

日本語能力を証する文書（N1等）を持っていますか？
Do you have a document that proves your Japanese language proficiency? (JLPT N1 results, etc.)

はい / Yes

いいえ / No

日本に居住している親族がいる場合、続柄・国籍・年齢等を教えてください。
Please provide details on any relatives living in Japan, including their relationship to you, nationality, age, etc.

特記事項
Other points to be specially noted (history of rejection for residence permit application or permanent residency, etc.)

高度人材ポイント

Highly Skilled Professional (HSP) points (if you have the HSP visa or wish to apply via HSP points / 高度専門職ビザを持っている場合やポイントルートで申請希望の場合)

現在のポイント / Current points

1年前のポイント / Points 1 year ago

3年前のポイント / Points 3 years ago

署名

Signature

署名 / Signature

日付 / Date

※注意事項 / Important Notes

弊社の担当者が、質問書の内容を精査のうえ、税や年金、保険の納付状況等について、証明書類等による事前チェックが必要と判断した場合は、書類チェック料金（33,000円～）が発生します。書類チェックのうえ、弊社で永住許可申請の代行が可能と判断した場合は、書類チェック業務完了後、1ヶ月以内に申請代行のご依頼をいただければ、申請代行手数料から書類チェック料金を差し引かせていただきます。

After reviewing your questionnaire responses, if our staff determines that prior verification of tax, pension, or health insurance payment status is necessary through supporting documentation, a document review fee (from 33,000 JPY～) will apply.

Following the document review, if we determine that we are able to support your permanent residence application, and you formally retain our services for the application within one month of completion of the document review, the document review fee will be deducted from the application service fee.

また、永住許可申請に伴う社会保険や税金に関するご相談は、社会保険労務士または税理士にご相談ください。弊社（行政書士）では、アドバイス等を行うことができません。

For consultations regarding social insurance or tax matters related to a permanent residence application, please consult a certified social insurance labor consultant or a licensed tax accountant. As administrative scriveners (Gyoseishoshi lawyers), we are unable to provide advice on such matters.

IMS Legal Professional Corporation
H¹O Hamamatsucho 5F, 1-2-14 Shibadaimon, Minato-ku, Tokyo
Tel：03-5402-6191　　　Email：ims-info@attorney-office.com